Diseño de Landing Page

Necesito una landing page (SÓLO el diseño. El entregable es el archivo PSD).
Es una página muy simple que deberá tener
- Un campo para el email
- Un campo para nombre
- Alguna forma de elegir país (podría ser un dropdown, o un textbox con autocompletar)

El desarrollo e implementación corre por cuenta de un equipo ya existente.

Proveeo logo y manual de normas del logo. Prefiero que hagan un wireframe antes de proceder al diseño en sí, para poder ver rápidamente si estamos o no en camino. Un posible ejemplo sería http://atlaspix.com/pronto/demo2/F/Layout2/ (sólo la parte superior, antes de hacer scroll).