Formulario php de cotizaciones on line

Formulario de Cotización On Line I inteligente Blindatech

1.- Seleccione Tipo de Vehículo:

City Car    Automóvil    Station Wagon     Van

    
    
    

            
    
-    Marca        :     Casilla de verificación Auto Relleno
-    Modelo        :    Casilla de verificación Auto Relleno
-    Año            :    Casilla de verificación Auto Relleno

2.- Seleccione  Espesor de la Lámina de Seguridad:

8 Micras    11 Micras    14 Micras    Comparar
              

    



3.- Seleccione Lámina de Color o Transparente:


20%    35%    50%    No Tint

4.- Seleccione si es Nuestro Local o a Domicilio:
Nuestro Local    A Domicilio
    

Domicilio (Sin recargos Región Metropolitana).

-    Dirección            :    Dialogo de Texto
-    Comuna            :    Casilla de verificación Auto Relleno
-    Región            :    Casilla de verificación Auto Relleno
-    Fecha de Instalación    :    Casilla de verificación Auto Relleno
-    Horario Instalación    :    Casilla de verificación Auto Relleno
-    Nombre o Empresa    :    Dialogo de Texto
-    Teléfono de Contacto    :    Dialogo de Texto
-    Email                :    Dialogo de Texto
Validación de Fecha y hora de Instalación:
Enviar formulario
Envió de Cotización al cliente con copia a diego@blindatech.cl

Valores de formulario de respuesta Cotizaciones Automáticas
    Tipo de Vehículo    8 Micras    11 Micras    14 Micras    No Tint    Color    Local    Domicilio
                                
1    City Car                            
2    Automóvil                            
3    Station Wagon                            
4    Van