Criação de Formulário online após Banco de Dados

Policlínica que tem várias especialidades. Preciso da criação de um formulário online, onde inicialmente coloco os dados do paciente, como nome completo, matrícula, convênio. Após isto, é criado um formulário onde o profissional de saúde escolhe os exames que serão solicitados, e deve escolher alguns já pré-selecionados, como um sistema de escolha com marcadores.
A partir daí seria impresso com a data e campo para assinatura e carimbo do profissional para entrega ao próprio paciente. Estes dados ficarão a disposição posteriormente, pois o próprio paciente poderia perder o pedido e necessitaria de uma nova reimpressão, com possibilidade de se modificar a data da impressão.