Criação de Documento de Requisição de Exame Radiológico Odontológico

Preciso de um freelancer para criar um modelo de documento padronizado para requisição de exames radiológicos odontológicos. O documento deve ser profissional, claro e fácil de preencher, contendo todos os campos essenciais para uma requisição completa. Deve incluir seções para:

*  Dados do paciente (nome completo, data de nascimento, telefone).
*  Dados do dentista solicitante (nome, CRO, telefone, assinatura).
*  Tipo de exame radiológico solicitado (ex: panorâmica, periapical, tomografia, etc.).
*  Justificativa clínica para o exame.
*  Data da requisição.

O objetivo é ter um formulário pronto para uso em consultórios odontológicos, garantindo que todas as informações necessárias sejam coletadas de forma eficiente. O entregável será um arquivo editável (preferencialmente em Microsoft Word ou PDF preenchível) que possa ser impresso ou utilizado digitalmente.